Действительно, бытует мнение о том, что в работая с детьми раннего возраста мы можем потерять время. Давайте посмотрим, так ли это.
• Нейропластичность - это те динамические изменения которые происходят в структуре мозга после того как рождается ребенок - рост новых нейронов и установление связей между ними. С небольшого количества нейронов и отсутствия связей между ними к двум годам ребенка мы видим у него огромную сеть нейронных связей.
• Представление о том, что дети развиваются во время многократных повторений значимых для них действий. Ребенок не учится ничему новому в интенсивных тренировках.
• Ребенок развивается в естественных жизненных обстоятельствах, в ежедневных рутинах. Если специалист работает с ребенком 1 час, то можно ожидать одного результата, а если специалист работает с ребенком и родителем, то мы получаем компетентного родителя, и время воздействия на результат при многократном повторении в ежедневных рутинах увеличивается в разы.
• представление о токсическом стрессе. Любой из нас в момент рождения и после сталкивается со стрессом, но есть полезный стресс, когда маленькому ребёнку надо сдавать кровь, когда он посещает врача или когда он впервые идет с родителями в гости, и в этот момент ребенок учится преодолевать этот стресс, формируя свои адаптивные способности, а родители находятся рядом и в общем это всё идет ребенку на пользу. Стресс также может быть допустимым, например, в ситуации длительных вынужденных госпитализаций или семья переживает смерть кого-то из родственников. Важно, что в этих ситуациях родители являются тем буфером, берущим на себя защиту и поддержку ребёнка, и ребенок не остаётся один. Такой стресс, являясь неприятным опытом, не влияет на развитие ребенка.
А есть токсический стресс, когда ребенок находится в нем долго (длительная госпитализация), какие-то тяжелые социальные факторы, депривация (дети в детском доме), когда дети находятся без поддержки взрослого в ситуации, которая никак не разрешается. Нет того близкого, который может выступить буфером и может помочь пережить эту ситуацию, и ребенок в ней оказывается один. И тогда это влияет на системы обмена веществ ребёнка, на схемы развития мозга и на общее психическое здоровье ребёнка эти вещи впоследствии не восстанавливаются даже при специальной работе над этим.
В жизни могут быть разные ситуации – мы ожидаем ребенка, он рождается, появляются врачи, дают много рекомендаций, предлагают решения, которые срабатывают, и жизнь движется дальше. Но бывает по-другому, когда семья получает много новостей, и специалисты предлагают много разных решений. Также семья знакомится с родителями других детей с похожими трудностями, и собирают ещё дополнительную информацию. В этой ситуации трудно сориентироваться в предлагаемых решениях и понять, что вообще делать. Часто действительно принимать решения нужно быстро, но и бытующее мнение, что ждать нельзя, влияет на родителей, и у ребенка появляется много занятий для восстановления и устранения случившегося.
Кажется, что здесь чего-то не хватает, правда Тема, с которой очень сложно соприкасаться, «серая зона», то, о чем нельзя говорить. Специалисты ранней помощи часто сталкиваются с тем, что все занятия направлены на то, чтобы восстановить ребенка, исправить нарушения, но некоторые нарушения, нельзя восстановить и исправить. Ребенок останется с частью этих нарушений, и тогда смысл и цель нашей работы, работы специалистов ранней помощи, будет заключаться в том, чтобы:
• учить родителей ухаживать за ребенком общаясь с ним,
• учить понимать сигналы ребенка, отвечать на них,
• учиться развивать ребенка с учётом тех неизбежных ограничений, которые у него есть,
• и учиться думать об организации жизни семьи сейчас и в будущем, понимая, что нарушения не исчезнут.
И вот как к этому подойти, как начать прикасаться к этой серой зоне? Здесь возникает много вопросов и трудностей. И специалисты, которые в раннем возрасте начинают вести семью должны быть обучены тому, как вести эти разговоры.
Задачи специалистов ранней помощи будут:
• показать на практике, как мы можем применять те нейробиологические основы развития младенцев, про которые я сказала в самом начале;
• оценив состояние ребёнка и опираясь на его возможности и сензитивные периоды предлагать те занятия, которые нужны ребёнку;
• будут заниматься адаптацией среды;
• и налаживать рутины.
Если мы говорим о детях с неврологическими нарушениями, то опираясь на классификацию больших моторных функций (GMFS) и понимая, как развивается ребёнок и как он приобретает навыки, довольно быстро становится понятно, какие навыки он сможет приобрести, а какие не сможет.
Например, стоит ли в возрасте года заниматься обучением ребенка переворотам, если он еще не переворачивается, или нам стоит заниматься чем-то другим, потому что, опираясь на GMFS и понимая онтогенез развития ребёнка, мы понимаем, что к сожалению, этот навык ребёнок не освоит. Но в это время мы можем заниматься другими вещами, такими как подбор и освоение позы сидя, в которой ребенок может развивать свои социальные и когнитивные функции, навыки мелкой моторики. Потому что если ребёнок к году, например, не сидит, а находится постоянно на полу, то развитие функции руки, мелких навыков, игры или коммуникации у него точно будут замедляться, потому что у него просто нет этого опыта. И тогда он начнёт у нас уже вынужденно интеллектуально задерживаться.
Если же мы все силы направим на обучение ребенка навыку, который он по определенным причинам не освоит, то вот в этом месте мы и теряем время.
И, конечно, для того чтобы двинуться дальше с этой точки, нам надо уметь:
Если мы говорим о детях с неврологическими нарушениями, то опираясь на классификацию больших моторных функций (GMFS) и понимая, как развивается ребёнок и как он приобретает навыки, довольно быстро становится понятно, какие навыки он сможет приобрести, а какие не сможет.
Например, стоит ли в возрасте года заниматься обучением ребенка переворотам, если он еще не переворачивается, или нам стоит заниматься чем-то другим, потому что, опираясь на GMFS и понимая онтогенез развития ребёнка, мы понимаем, что к сожалению, этот навык ребёнок не освоит. Но в это время мы можем заниматься другими вещами, такими как подбор и освоение позы сидя, в которой ребенок может развивать свои социальные и когнитивные функции, навыки мелкой моторики. Потому что если ребёнок к году, например, не сидит, а находится постоянно на полу, то развитие функции руки, мелких навыков, игры или коммуникации у него точно будут замедляться, потому что у него просто нет этого опыта. И тогда он начнёт у нас уже вынужденно интеллектуально задерживаться.
Если же мы все силы направим на обучение ребенка навыку, который он по определенным причинам не освоит, то вот в этом месте мы и теряем время.
И, конечно, для того чтобы двинуться дальше с этой точки, нам надо уметь:
• поддерживать родителей;
• вести разговоры о выборе тех методов, которые мы будем вводить;
• прояснять, чего можно ожидать, какие цели ставить, каких ждать результатов, как может быть устроена жизнь;
• нужно постараться искренне, с интересом и уважением стараться понять родителя, который занимается с ребенком тем или другим, чтобы понять, что ценного он в этом видит и какие у него ожидания. Не знаю, насколько у каждого специалиста есть времени в том расписании, в котором он живёт, но порой мне кажется, что эти разговоры гораздо важнее того, чтобы мы сейчас чем-то позанимались и во что-то поиграли, потому что на самом деле это может изменить будущее ребёнка и всей семьи;
• направлять внимание родителя на «серую зону».
• осознанно влиять на происходящее, помогать родителям стать компетентными экспертами по своему ребенку;
• выбирать приемлемые методы;
• помогать родителям преодолевать эмоциональные сложности.
Вопрос в том, сколько времени займёт переход из «серой зоны» в будущую жизнь (то есть представление о том, как действительно будет устроена жизнь нашей семьи с ребёнком у которого есть те или другие трудности), вот здесь ответ на вопрос, где мы теряем время. Есть европейский протокол ведения детей с церебральным параличом – классификация больших моторных функций (GMFCS). Это таблица 2009 года, и для меня она является ответом.

В этой таблице отражено, какие есть основные методы воздействия на состояния детей с церебральным параличом, и как развиваются дети разного уровня. Соответственно, если мы не ставим её во главу угла при ведении детей с церебральным параличом, то мы и не занимаемся профилактикой вторичных нарушений, которые неизбежны у детей с церебральным параличом начиная даже с первого уровня. А мы можем иметь контрактуры даже у ходящего ребёнка, и если мы ими не занимаемся, то соответственно мы тратим время впустую.
Вот сегодня говорили про операции у детей. Бытует опять же мнение, что «довели до операции». А ведь даже в этой таблице указаны синим цветом периоды, когда надо делать операции детям с церебральным параличом. Это не то, чтобы «довели», это надо сделать операцию в конкретный возрастной период, который здесь указан, для того, чтобы больше ее не делать. И операция в этом случае может быть на мягких тканях, а не на жёстких тканях, и в этом будет наша профилактика.
И здесь я хочу привести пример - вот, например, в этой таблице указано, что детям с пятым уровнем операцию предлагается провести с 5 до 7 лет, а до этого там много всего ещё нужно делать для того, чтобы больше ее не делать. Но до 5 лет ребёнка с пятым уровнем нужно довести так, чтобы у него не случились вывихи, или, если они случились, но довести ребенка до 5 лет так, чтобы в 5 лет прооперировать, а не в 3 года. И в этом будет результат нашей с вами работы. Поэтому бытующие мнение о том, что «довели до операции» абсолютно некомпетентно.
Дальше, если ребенок не использует речь, нам нужно думать о том, чтобы найти для него способы, какие он будет использовать для коммуникации с другими людьми. Также нам важно вовремя начать заниматься обучением ребёнка самообслуживанию, потому что для этого тоже есть сензитивные периоды. Если вы вдруг ребёнку в 6 лет предложите пойти самостоятельно в туалет, вспомнив, что ему скоро идти в школу, а до этого вообще не вспоминали об этом, то вероятно вы будете неуспешны в этом опыте.
И последнее - важно с самого начала развивать исследовательскую деятельность!
Запись выступления можно посмотреть с 5.43.03 : https://www.youtube.com/watch?v=XuxJs3fU9ok